1.今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか？

2.今日、普段と違って具合の悪いところがありますか？

3.現在何かの病気で医師にかかっていますか？

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けて良いと言われましたか？

4.最近1カ月以内に病気にかかりましたか？

5.特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経の病気、免疫不全症、血液疾患、その他)にかかったことがありますか

6.薬や食品(特に鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの)で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか？

7.けいれんを起こしたことがありますか？

8.今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことはありますか？

9.今日受けるインフルエンザ予防接種は、今シーズン１回目ですか？

10.インフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか?

11.インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか？

12.4週間以内に生ワクチンの予防接種を受けましたか？又は1週間以内に不活性化ワクチンの予防接種を受けましたか？

13.近親者に先天性免疫不全症の方がいますか？

14.1カ月以内に近親者や周囲で麻疹(はしか)、風疹、水痘(みずぼうそう)、おたふくかぜなどにかかった方はいますか？

15.現在、妊娠していますか？

16.[接種を受けられる方が子どもさんの場合]分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか？

17.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的にご記入ください。