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2024年4月1日
破傷風ワクチンを値上げさせていただきます！
2024年3月19日
はしか(麻疹)の予防接種できます！
2024年1月23日
【お知らせ】予防接種記録の再発行手数料について
2023年11月2日
インフルエンザワクチン、当日でも接種できます！
2023年3月24日
【JICA】キャッシュレス対応医療機関になりました【予防接種】
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A型肝炎
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風疹
流行性耳下腺円（おたふくかぜ）
水痘（みずぼうそう）
MR（麻疹、風疹混合）
腸チフス
髄膜炎菌
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健康診断英文翻訳
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33週
34週
35週
36週
37週
38週
39週
40週
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19日
20日
21日
22日
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最近１ヶ月の間に何か病気にかかりましたか？
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「あり」とお答えの方は病名と症状をお書きください
今までにひきつけ（けいれん）・てんかん発作をおこしたことがありますか？
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いいえ
「はい」とお答えの方は、時期や症状などお書きください
予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか？
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「はい」とお答えの方は、ワクチン種類/症状をお書きください
アレルギーはありますか？薬や食品（鶏肉・鶏卵・ゼラチン等）で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体調が悪くなったことがありますか？
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「はい」とお答えの方は、症状などをお書きください
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接種されたワクチンと接種日
該当するワクチンにチェックして、日付を入れてください。
BCG
1回目
三種混合(DPT)ジフテリア・百日咳・破傷風
4種混合(DPT+IPV)で接種されている方はこちらの3種混合とポリオ両方に入力をお願いします
1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
二種混合(DT)ジフテリア・破傷風
1回目
ポリオ
1回目
2回目
3回目
4回目
麻疹
1回目
2回目
病歴
風疹
1回目
2回目
病歴
流行性耳下腺円（おたふくかぜ）
1回目
2回目
病歴
水痘（みずぼうそう）
1回目
2回目
病歴
MR（麻疹、風疹混合）/MMR(麻疹、流行性耳下腺炎、風疹)
1回目
2回目
日本脳炎
1回目
2回目
3回目
4回目
B型肝炎
1回目
2回目
3回目
A型肝炎
1回目
2回目
3回目
髄膜炎
1回目
Hib
1回目
2回目
3回目
4回目
肺炎球菌
1回目
2回目
3回目
4回目
狂犬病
1回目
2回目
3回目
その他
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